当事業所は介護保険の指定を受けています。（介護保険事業所番号2376500522）
当事業所は利用者の皆様へ特定福祉用具販売サービス又は特定介護予防福祉用具販売サービスを提供します。
事業所の概要や提供サービスの内容、契約上ご注意していただきたいことを次の通り説明します。
＊当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。
１．事業者
（１）会社名 株式会社日本アグネス
（２）所在地 愛知県豊川市小坂井町門並5番地1
（３）電話番号 ０５３３－７８－５１２１
（４）ＦＡＸ番号 ０５３３－７８－４９１１
（５）代表取締役 佐々木康好
（６）設立年月日 昭和５４年１１月１４日
２．事業所の概要
（１）事業所の種類
①特定福祉用具販売 平成１８年１０月指定 介護保険事業所番号 2376500522
②特定介護予防福祉用具販売 平成１８年１０月指定 介護保険事業所番号 2376500522
（２）事業所の目的
特定福祉用具販売又は特定介護予防福祉用具販売は、介護保険法令に従い利用者様が居宅において、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことが出来るように支援することを目的としてサービスを提供します。
（３）事業所の名称 福祉用具貸与事業所あおやま
（４）所在地 愛知県豊川市小坂井町門並5番地1
（５）電話番号 ０５３３－７３－３８１６
（６）ＦＡＸ番号 ０５３３－７８－５７５０
（７）管理者名 宇野由香
（８）当事業所の運営方針
① 当事業所の専門相談員は、要介護者様又は要支援者様の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じた自立支援や介護者の負担軽減に資する福祉用具を利用者様の立場に立って選定し、生活の質の向上を目指してサービスを提供するものとする。
② 常に清潔かつ安全で正常に機能する特定福祉用具の販売に努めるものとする。
（９）通常の事業実施地域 豊川市の区域
（１０）営業日及び営業時間
営業日 月～金（ただし、国民の祝日、８月１３日から８月１５日及び１２月３１日から１月３日までを除く）
営業時間 月～金９：００～１８：００
サービス提供時間 月～金９：００～１８：００
３．職員の配置状況
当事業所では、利用者様に対して特定福祉用具販売サービス又は特定介護予防福祉用具販売サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
管理者 １名（常勤・兼務）従業員の管理及び業務の管理を一元的に行うとともに、福祉用具専門相談員を兼務。
福祉用具専門相談員 2名（常勤・専従） 特定(介護予防)福祉用具販売計画の作成・変更等を行い、特定(介護予防)福祉用具販売の提供にあたる。
４．当事業所が提供するサービスと利用料金
（１）提供するサービス
事業者は、次の特定福祉用具を販売します。
①腰掛け便座
次のいずれかに該当するものに限ります。
1)和式便器の上に置いて腰掛式に変換するもの
2)洋式便器の上に置いて高さを補うもの
3)電動式又はスプリング式で便座から立ち上がる際に補助できる機能を有しているもの
4)便座、バケツ等からなり、移動可能である便器（ポータブルトイレ等居室において利用可能であるものに限る）
5)便座の底上げ部材
②自動排泄処理装置の交換部品
レシーバー、チューブ、タンク等のうち、尿や便の経路となるもの（衛生上レンタルになじまない部分）
③排泄予測支援機器
膀胱内の状態を感知し、尿量を推定するものであって、排尿の機会を居宅要介護者等またはその介護を行う者に通知するもの
④入浴補助用具
座位の保持、浴槽への出入り等入浴に際しての補助を目的とする用具であって、次のいずれかに該当するものに限る。
1)入浴用いす（シャワーチェア、シャワーキャリー）
2)浴槽用手すり
3)浴槽内いす（浴槽台）
4)入浴台
浴槽の縁にかけて利用する台であって、浴槽への出入りのためのもの
5)浴室内すのこ
6)浴槽内すのこ
⑤簡易浴槽
空気式又は折りたたみ式等で容易に移動できるものであって、取水又は排水のために工事を伴わないもの
⑥移動用リフトのつり具の部分
⑦スロープ(固定用スロープ) 段差を解消する三角板
⑧歩行器
左右のフレームの下端に先ゴムが付き、握り以外に指示部のない歩行補助具
左右のフレームを交互に動かせるものと固定されたもの
⑨歩行補助つえ
1）単点杖(カナディアンクラッチ・ロフストランドクラッチ・プラットホームクラッチ)
2）多点杖 複数に分岐した床面に接する脚と、1つの握り手を持った杖
（２）サービスの利用料金
①特定福祉用具ごとの利用料金は、当社カタログに記載された販売価格となります。
②介護保険の適用となる場合は、サービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）となります。なお、自己負担額は介護負担割合証の割合に準じます。
③予防、居宅サービス計画が作成されていない場合、償還払いとなります。償還払いとなる場合、利用者様が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
④介護保険でのご利用の上限を超える場合や介護保険対象外のサービスとなる場合は、全額自己負担となります。（上限を超えた場合は、超えた金額が全額自己負担となります。）
（３）利用料金のお支払い方法サービスの利用料金：現金にてお支払いいただきます。
（４）選択制の対象福祉用具の提供に当たっては、福祉用具専門相談員が、福祉用具貸与又は特定福祉用具販売のいずれかを利用者が選択できることについて、利用者等に対し、メリット及びデメリットを含め十分説明を行うとともに、利用者の選択に当たって必要な情報を提供すること及び医師や専門職の意見、利用者の身体状況を踏まえ、提案を行うものとします。
５．サービスの利用に関する留意事項
（１）搬入・搬出料について
基本的には、利用料金に含まれます。但し、第２条９項の通常の事業の実施地域を超えて行う指定福祉用具貸与及び介護予防福祉用具貸与に要した交通費は、通常の事業の実施地域を超えた地点から、１キロメートルあたり５０円を徴収します。また、搬入に特別な措置が必要な場合(クレーン車使用など)の費用は、その実費を徴収します。
６．苦情の受付
（１）当事業所における苦情の受付
●苦情受付担当者： 宇野由香（管理者）
●電話番号：０５３３－７３－３８１６
●受付時間：月～金９：００～１８：００
（２）苦情発生時の対応について
①苦情発生時の受付をした場合、当事業所は、当事業所運営規定「利用者様からの苦情を処理するために講ずる措置の概要」に基づき対応していきます。
②必要に応じ、保険者・国民健康保険団体連合会に連絡・報告します。
（３）その他当事業所以外に市町村（保険者）の介護保険担当課や県国民健康保険団体連合会等で介護保険の苦情や相談を受け付けています。
＜保険者の窓口＞
東三河広域連合 介護保険課
〒４４０－０８０６ 豊橋市八町通二丁目１６番地
ＴＥＬ０５３２－２６－８４５９
豊川市役所福祉部介護高齢課
〒４４２－８６０１ 豊川市諏訪１丁目１番地
ＴＥＬ０５３３－８９－２１７３
愛知県国民健康保険団体連合会介護保険課
〒４６１－８５３２ 名古屋市東区泉１丁目６番５号
ＴＥＬ０５２－９７１－４１６５（直通）
７.事故が発生した場合の対応
万が一、事故が発生した際には事故の形態・状況に応じ迅速・適切に処置します。事実を正確に調査し、利用者様及びご家族に説明し管理責任者に報告します。
８.虐待防止について
当事業所は、利用者様の人権の擁護・虐待の防止のため、指針を整備し、責任者を設置する等必要な体制の整備を行うとともに、その従業者に対し、虐待防止を啓発・普及するための研修を実施する等の処置を講じます。
（１）当事業所の従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者様を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報します。
（２）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図ります。
（３）当事業所は利用者様が必要とするときは成年後見制度を利用できるよう支援を行います。
（４）当事業所は次のとおり虐待防止責任者を定めます。
職氏名 管理者 宇野由香
連絡先 ０５３３－７３－３８１６
９.身体拘束の禁止について
当事業所はサービスの提供にあたっては、利用者様の生命と身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束やその他利用者様の行動を制限する行為は行いません。やむを得ず身体拘束を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者様の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由その他必要な事項を記録いたします。
１０.感染対策について
当事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
（１）事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会をおおむね6月に1回以上開催するととともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。
（２）事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
（３）従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施しています。
１１.業務継続計画の策定等について
①感染症や非常災害の発生時において、利用者様に対する指定福祉用具の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
②従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
事業所
令和 年 月 日
特定福祉用具貸与サービス又は特定介護予防福祉用具販売サービスの供の開始に際し本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
名称 福祉用具貸与事業所あおやま
説明者職名 福祉用具相談員 氏名
電話番号 0533-73-3816
利用者・契約者
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、内容を確認し、特定福祉用具販売サービス又は特定介護予防福祉用具販売サービスに同意しました。また、取扱説明書も受けとりました。個人情報の取り扱いについても同意しました。
令和 年 月 日
住所
氏名
電話番号