当事業所は介護保険の指定を受けています。（介護保険事業所番号2376500522）
当事業所は利用者の皆様へ指定福祉用具及び介護予防福祉用具の貸与サービスを提供します。事業所の概要や提供サービスの内容、契約上ご注意していただきたいことを次の通り説明します。
＊当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。
１．事業者
（１）会社名 株式会社日本アグネス
（２）所在地 愛知県豊川市小坂井町門並5番地1
（３）電話番号 ０５３３－７８－５１２１
（４）ＦＡＸ番号 ０５３３－７８－４９１１
（５）代表取締役 佐々木康好
（６）設立年月日 昭和５４年１１月１４日
２．事業所の概要
（１）事業所の種類 指定福祉用具貸与事業所
平成１８年７月指定 介護保険事業所番号 2376500522
（２）事業所の目的 指定福祉用具貸与は、介護保険法令に従い利用者様が居宅において、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことが出来るように支援することを目的としてサービスを提供します。
（３）事業所の名称 福祉用具貸与事業所あおやま
（４）所在地 愛知県豊川市小坂井町門並5番地1
（５）電話番号 ０５３３－７３－３８１６
（６）ＦＡＸ番号 ０５３３－７８－５７５０
（７）管理者名 宇野由香
（８）当事業所の運営方針
① 当事業所の専門相談員は、要介護者様等の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じた自立支援や介護者の負担軽減に資する福祉用具を利用者様の立場に立って選定し、生活の質の向上を目指してサービスを提供するものとする。
② 常に清潔かつ安全で正常に機能する福祉用具の貸与に努めるものとする。
（９）通常の事業実施地域
豊川市の区域
（１０）営業日及び営業時間
営業日 月～金（ただし、国民の祝日、８月１３日から８月１５日及び１２月３１日から１月３日までを除く）
営業時間 月～金 ９：００～１８：００
サービス提供時間 月～金 ９：００～１８：００
３．職員の配置状況
当事業所では、利用者様に対して指定福祉用具貸与サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
＜主な職員の配置状況＞ ※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
管理者１名（常勤・兼務） 従業員の管理及び業務の管理を一元的に行うとともに、福祉用具専門相談員を兼務。
福祉用具専門相談員2名（常勤・専従）福祉用具貸与計画（介護予防福祉用具貸与計画）の作成・変更等を行い、指定福祉用具貸与および介護予防福祉用具貸与の提供にあたる。
４．当事業所が提供するサービスと利用料金
（１）サービスの概要
当事業所への申し込みから福祉用具貸与までの流れ
①利用者様からの利用申し込み
↓
②福祉用具選定への助言
・在宅で生活されるために最も適した福祉用具をアドバイスさせていただきます。
・利用者様に福祉用具の選定を行っていただきます。
↓
③納品（福祉用具の紹介と調整）
・搬入日や場所を決定し納品を行います。
・福祉用具を利用者様に合わせて調整し使用方法を説明します。
↓
④福祉用具の使用状況の確認
・福祉用具の適合状況などをお伺いします。
※詳細は、≪当事業所が提供するサービス≫に記載。
＜サービスの利用料金＞
・介護保険の給付対象となるサービスは、サービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払いください。なお、自己負担額は介護負短担割合証の割合に準じます。
・利用者様がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます。（償還払い）
また、予防、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、利用者様が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
・介護保険でのご利用の上限を超える場合や介護保険対象外のサービスとなる場合は、全額自己負担となります。（上限を超えた場合は、超えた金額が全額自己負担となります。）
（２）利用料金のお支払い方法
サービスの利用料金：費用は下記の方法でお支払い下さい。
支払基準：月末締め、翌月払い
●口座振替
毎月２７日に指定の口座より引き落とします（２７日が土・日の場合はその翌営業日）
口座振替依頼書を初回利用時に提出してください。
５．サービスの利用に関する留意事項
（１）利用料金について
料金は１ヶ月単位ですが、開始月と終了月の利用料金は次のようになります。
※福祉用具変更の場合も同様の利用料金となります。
① 利用開始月の利用料金
・利用開始日がその月の１５日以前・・・１ヶ月分全額
・利用開始日がその月の１６日以降・・・１ヶ月分の半額
②利用終了月の利用料金
・利用終了日がその月の１５日以前・・・１ヶ月分の半額
・利用終了日がその月の１６日以降・・・１ヶ月分全額
（２）搬入・搬出料について
基本的には、利用料金に含まれます。
但し、第２条９項の通常の事業の実施地域を超えて行う指定福祉用具貸与及び介護予防福祉用具貸与に要した交通費は、通常の事業の実施地域を超えた地点から、１キロメートルあたり５０円を徴収します。また、搬入に特別な措置が必要な場合(クレーン車使用など)の費用は、その実費を徴収します。
（３）故障時等の取扱い
万が一、故障が起きた場合は速やかにご連絡下さい。修理・交換などの手配を行います。但し、故意又は間違った使い方による故障等の場合は、別途料金を頂きます。
（４）利用料が支払われない場合や利用者の義務違反等により契約を解除した場合の終了月の利用料金は、１ヶ月分全額となります。
６．利用の中止について
サービスの利用を中止される場合は下記へご連絡下さい。また故障等の場合も下記へご連絡下さい。
● 連 絡 先 ： 福祉用具貸与事業所あおやま
● 電 話 番 号：０５３３－７３－３８１６
● ＦＡＸ番号 ：０５３３－７８－５７５０
７．苦情の受付
（１）当事業所における苦情の受付
● 苦情受付担当者：宇野 由香（管理者）
● 電話番号：０５３３－７３－３８１６
● 受 付 時 間：月～金 ９：００～１８：００
（２）苦情発生時の対応について
① 苦情発生時の受付をした場合、当事業所は、当事業所運営規定「利用者様からの苦情を処理するために講ずる措置の概要」に基づき対応していきます。
② 必要に応じ、保険者・国民健康保険団体連合会に連絡・報告します。
（３）その他
事業所以外に市町村（保険者）の介護保険担当課や県国民健康保険団体連合会等で介護保険の苦情や相談を受け付けています。
＜保険者の窓口＞
東三河広域連合 介護保険課
〒４４０－０８０６ 豊橋市八町通二丁目１６番地
ＴＥＬ ０５３２－２６－８４５９
豊川市役所 福祉部 介護高齢課
〒４４２－８６０１ 豊川市諏訪１丁目１番地
ＴＥＬ ０５３３－８９－２１７３
愛知県国民健康保険団体連合会介護保険課
〒４６１－８５３２ 名古屋市東区泉１丁目６番５号
ＴＥＬ ０５２－９７１－４１６５（直通）
８．事故が発生した場合の対応
万が一、事故が発生した際には事故の形態・状況に応じ迅速・適切に処置します。事実を正確に調査し、利用者様及びご家族に説明し管理責任者に報告します。
９．虐待防止について
当事業所は、利用者様の人権の擁護・虐待の防止のため、指針を整備し、責任者を設置する等必要な体制の整備を行うとともに、その従業者に対し、虐待防止を啓発・普及するための研修を実施する等の処置を講じます。
（１）当事業所の従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者様を発見した場合は、速やかにこれを市町村に村に通報します。
（２）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図ります。
（３）当事業所は利用者様が必要とするときは成年後見制度を利用できるよう支援を行います。
（４）当事業所は次のとおり虐待防止責任者を定めます。
管理者 宇野由香
連絡先０５３３－７３－３８１６
１０．身体拘束の禁止について
当事業所はサービスの提供にあたっては、利用者様の生命と身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束やその他利用者様の行動を制限する行為は行いません。やむを得ず身体拘束を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者様の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由その他必要な事項を記録いたします。
１１．感染対策について
当事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
（１）事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会をおおむね6月に1回以上開催するととともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。
（２）事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
（３）従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施しています。
１２．業務継続計画の策定等について
（１）感染症や非常災害の発生時において、利用者様に対する指定福祉用具の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
（２）従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
（３）定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
≪当事業所が提供するサービス≫
１．契約締結からサービス提供までの流れ
（１）利用者様に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については「予防、居宅サービス計画（ケアプラン）」の内容を踏まえ、契約締結後に作成する 「福祉用具貸与計画」に定めます。契約締結からサービス提供までの流れは次の通りです。
① 福祉用具貸与計画の原案について、利用者様及びそのご家族に対して説明し同意を得たうえで決定します。
↓
② 福祉用具貸与計画は、予防、居宅サービス計画（ケアプラン）が変更された場合もしくは利用者様及びそのご家族等の要請に応じて変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要がある場合には利用者様及びそのご家族等と協議して福祉用具貸与計画を変更します。
↓
③ 福祉用具貸与計画が変更された場合には、利用者様に対して書面を交付しその内容を確認していただきます。
（２）利用者様に係わる「予防、居宅サービス計画（ケアプラン）」が作成されていない場合のサービス提供の流れは次の通りです。
① 要介護認定を受けている場合
・高齢者相談センター、居宅介護支援事業者の紹介等必要な支援を行います。
・福祉用具貸与計画を作成し、それに基づき利用者様にサービスを提供します。
・介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。（４.当事業所が提供するサービスと利用料金）
↓
予防、居宅サービス計画（ケアプラン）の作成
↓
・作成された予防、居宅サービス計画に沿って、福祉用具貸与計画を作成し、それに基づき利用者様にサービスを提供します。
・介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。
②要介護認定を受けていない場合
・要介護認定の申請に必要な支援を行います。
・福祉用具貸与計画を作成し、それに基づき利用者様にサービスを提供します。
・介護保険給付対象サービスについては、利用料金をいったん全額お支払いいただきます。（４.当事業所が提供するサービスと利用料金）
↓ ↓
要支援・要介護と認定された場合 自立と認定された場合
↓ ↓
予防、居宅サービス計画（ケアプラン）を作成 ・契約は終了します。
していただきます。必要に応じて、高齢者相談 ・すでに実施されたサービスの利用料金は全額自己負担となります。
センター、居宅介護支援事業者の紹介等の支援
を行います。
↓
予防、居宅サービス計画（ケアプラン）の作成
↓
・作成された予防、居宅サ－ビス計画に沿って、福祉用具貸与計画を作成し、それに基づき利用者様にサービスを提供します。
・介護保険給付対象サービスについては、介護保険の給付費額を除いた料金（自己負担額）をお支払いいただきます。
（４.当事業所が提供するサービスと利用料金）
２．サービス提供における事業者の義務
当事業所では、利用者様に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①利用者様に提供したサービスについて記録を作成し、５年間保管するとともにご契約者の請求に応じて閲覧させ、被写物を交付します。
②事業者及び職員は、サービスを提供するにあたって知り得た利用者様又はご家族等に関する事項を正当な理由なく第三者に漏洩しません。（守秘義務）
３．利用者・介護者の皆様の義務
利用者様、介護者様等はサービスを受けるにあたって次のことを遵守するものとします。
① 福祉用具の使用方法及び注意事項を遵守するものとします。
② 事業者の承諾を得ることなく福祉用具の仕様変更、改善等を行うことはできません。
③事業者の承諾を得ることなく本契約に基づく権利の全部もしくは一部を第三者に譲渡または転貸することは出来ません。
４．損害賠償について
（１）事業者の賠償責任について
事業所の責任により利用者様に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。但し、その損害の発生について利用者様に故意又は過失が認められる場合には、利用者様の置かれた心身の状況を勘酌して相当と認められた場合には、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
（２）利用者様の損害賠償責任について
利用者様が故意または過失により福祉用具が消失または通常の使用状態を超える限度の破損等が認められる場合には、事業者は利用者に対し、補修費もしくは弁償費相当額を請求することができます。
５．サービスをやめる場合（契約の終了）
契約の有効期間は、契約の締結の日から６ヶ月間ですが、契約期間満了の１０日前までに契約者から契約終了の申し入れがない場合には、契約は更に６ヶ月間同じ条件で更新され以後も同様となります。 契約期間中は、以下のような事由がない限り継続してサービスを利用することができますが、仮にこのような事項に該当するに至った場合には当事業所との契約は終了します。
①利用者様が死亡した場合
②要介護認定により利用者様の心身の状況が自立と判断された場合
③事業者が解散・破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合
④施設の減失や重大な毀損により利用者様に対するサービスの提供が不可能になった場合
⑤当事業が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合
⑥地震・噴火等の天災その他、利用者様の責任以外の理由により福祉用具が消失または破損し使用できなくなった場合
⑦ご契約者から解約又は契約解除の申し出があった場合（詳細は以下をご参照下さい）
⑧事業者から契約解除を申し出た場合（詳細は以下をご参照下さい）
（１）ご契約者からの解約・解除の申し出
契約の有効期間であってもご契約者から契約を解除することができます。その場合には、契約終了を希望する日の１０日前までに解約届書をご提出ください。但し、以下の場合には即時に契約を解約・解除することができます。
①介護保険給付対象外サービスの利用料金の変更に同意できない場合
②事業所の運営規定の変更に同意できない場合
③利用者様が入院された場合
④利用者様の「予防、居宅サービス計画（ケアプラン）」が変更された場合
⑤事業者もしくは職員が正当な理由なく本契約に定める福祉用具貸与サービスを実施しない場合
⑥事業者もしくは職員が守秘義務に違反した場合
⑦事業者もしくは職員が故意又は過失により利用者様の身体・財物・信用等を傷つけ又は著しい不信行為、その他本契約を継続しがたい重大な事情があると認められる場合
（２）事業者からの契約解除の申し出
以下の事項に該当する場合には、本契約を解除させていただくことがあります。
①ご契約者が、契約締結時にその心身の状況及び重要事項について故意にこれを告げずまたは不実の告知を行い、その結果本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
②ご契約者によるサービス料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
③利用者様が故意又は重大な過失により事業者又は職員もしくはほかの利用者様の生命・身体・財物・信用等を傷つけ又は著しい不信行為を行うなどによって、本契約を継続しがたい重大な事情を生じさせた場合
④福祉用具の利用場所が事業所のサービス区域外へ移転する場合
事業所
令和 年 月 日
指定福祉用具貸与サービスの提供の開始に際し本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
名称 福祉用具貸与事業所あおやま
説明者職名 福祉用具相談員 氏名
電話番号 0533-73-3816
利用者・契約者
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、内容を確認し、指定福祉用具貸与サービスの提供開始に同意しました。また、取扱説明書を受け取りました。個人情報の取り扱いについても同意しました。
令和 年 月 日
住所
氏名
電話番号